肺栓塞

肺栓塞

楊惟婷整理

一、什麼是深層靜脈血栓？

靜脈血栓，是指只要長時間久坐、站立或躺著不動，都可能因肌肉沒有伸屈收縮而發生靜脈血栓。

例如發生在飛機長途飛行、徹夜上網、搭長途巴士、火車之後（連續4小時以上），而引起靜脈血栓。

亞東醫院心臟血管醫學中心主任邱冠明解釋，腿部靜脈系統可分成深層靜脈和淺層靜脈，深層靜脈責任重大，負責90％的靜脈血液回流，淺層靜脈只負責10％。

只要看得到的血管就算淺層靜脈，深層靜脈則位於深部的筋膜內，當肌肉收縮時，就會擠壓筋膜間的靜脈，讓血液回流到心臟。

深層靜脈有個很重要的結構──瓣膜，如果久站、久坐或長期臥床，肌肉不動，會造成血管擴張或讓瓣膜閉鎖不全，也可能變成靜脈曲張。

當血管內皮細胞受損、血液有凝固傾向或血流速度變慢，讓血液長期滯留在下肢靜脈時，深層靜脈血栓就發生了。

二、深層靜脈血栓是肺栓塞的前兆

更令人憂心的是，深層靜脈血栓很可能導致肺栓塞。

中華民國心臟學會理事長陳志鴻說，有些下肢靜脈血栓的患者，突然站起來或走路時，血栓順著靜脈血流回流到肺部，稱為肺（動脈）栓塞。

因為血液淤滯促進血栓形成，停留在腿部，就會形成深層靜脈血栓，如果血栓脫落後隨靜脈遷移就有可能回流至肺部。血栓遷移至肺部，就會造成肺栓塞，當阻塞肺部的大面積時，就有可能致命。

肺栓塞是靜脈栓塞當中最危險的一類。國外研究指出，急性肺栓塞的死亡率達15％，30％的患者發病後在一星期內宣告死亡，其中的25％直接猝死，也是醫院內非預期死亡最常見的死因之一，嚴重性僅次於院內感染。

在美國，肺栓塞是心血管疾病第三位死因，僅次於冠心病和腦中風。

而肺栓塞在亞洲人身上的發生率不比西方人低。

但80％的深層靜脈血栓症狀不明顯，在美國，超過七成的肺栓塞是死後解剖才被發現。而且，肺栓塞經過檢查，超過一半都有深部靜脈栓塞，其中，超過一半是近端深部靜脈栓塞，也就是從大腿到骨盆腔（遠端則是指膝蓋以下）。

三、胸痛與心肌梗塞、肺栓塞判讀

台灣胸腔暨重症加護醫學會祕書長彭殿王說，討論胸痛前，要先了解胸廓哪些部位會出現疼痛？

若由皮膚往內一層層看，胸廓有痛覺神經分布的有以下部位：

肌肉、骨骼
肺臟外層的肋膜
心臟、血管
食道

因此，胸痛可能是骨骼、肌肉拉傷出現的疼痛，也可能是心肌梗塞、主動脈剝離等急症。

而以美國的統計為例，每年有600萬人因胸痛掛急診，但其中真正跟心臟有關的，大約只佔12～15%，八分之七的胸痛與心臟無關。那怎麼知道自己的痛是不是心臟或肺臟出了問題？

可留意以下４種胸痛的症狀:

1.急性心肌梗塞。

一般心肌梗塞的患者通常會感到胸前有強烈的壓迫感，有如100公斤的東西壓在胸上，甚至會轉移到左肩、下巴、手臂，可能伴隨喘、噁心感或冒冷汗。

但是隨著年齡增長，心肌梗塞的典型症狀會愈來愈不明顯，特別是女性的症狀容易趨向不典型，更要小心。

通常30歲以上的患者通常有劇烈胸痛；50歲以上常是喘、意識改變、上肢疼痛、昏倒、全身無力；80歲以上則可能沒有胸痛，卻出現肚子痛、噁心、嘔吐的症狀，所以對於年紀大的患者，急診醫學認為只要是腹部以上的疼痛，都需要將心肌梗塞列入可能之一。

2.主動脈剝離。

主動脈是人體最大的血管，從心臟出發，到頸部轉彎再往下延伸。血管內有很多分層，會因為高血壓、高血糖、高血脂、胸部外傷、結締組織較為鬆散、吸毒等因素，導致血管內壁破裂，血流衝進內層，到不了全身，就可能引起腦、下肢的壞死，在國外死亡率高達40％。

當主動脈剝離時，患者會感覺到胸前強烈的撕痛感，甚至痛感會延伸到後背部；有五分之一的人會因為血液到不了腦部而立刻昏倒，到不了上肢，也會量不到血壓與脈搏，須立刻急診。

3.肺栓塞。

通常是下肢出現血栓，血塊回流到肺臟，塞住了肺部血管導致肺栓塞。一般有四成以為是心肌梗塞死亡的病人，解剖後才發現是肺栓塞。

肺栓塞發病前沒有特殊症狀，在發生初期，因肺臟交換氣體受到影響，會出現喘的症狀，在後期才會出現肋膜胸痛感，有些可能有大小腿紅、腫、熱、痛的症狀。

4.肺部急症。

除了心血管的問題外，肺臟的急症也要小心。

肺臟沒有痛覺，不會直接以疼痛表現，但肺臟外圍的肋膜一旦受到肺部急症，如肺炎、氣胸、肋膜積液、結核性肋膜炎、膿胸、心包炎等等的刺激，都會造成肋膜痛，容易在深呼吸、咳嗽、翻身時出現側胸有尖銳刺痛的狀況，通常會合併喘的症狀。

特別是瘦瘦高高的年輕人出現胸痛，排除撞擊等肌肉、骨骼的疼痛外，偶爾會有自發性氣胸的可能。此時除了整個胸廓疼痛以外，也會伴隨著呼吸不順暢，嚴重可能造成肺葉塌陷，出現呼吸困難、甚至壓迫心臟血管，有致命的危險，也須盡速急診。

四、肺栓塞高危險群

肺栓塞高危險群如下:

長期間搭飛機、火車或汽車者、長時間打電腦久坐者
孕產婦、40歲以上肥胖或血脂異常者、服用口服避孕藥、停經後長期使用女性荷爾蒙
惡性腫瘤或心功能不全者、血液病患、先天缺乏某種抗凝血因子者
腹部、腦、脊椎或胸部的大型手術或髖（或膝）關節置換術後，其他重症或長期臥床患者。

五、肺栓塞的急救該做什麼？

肺栓塞的典型症狀是漸進式的喘、胸痛、咳嗽、發燒、突然眩暈、呼吸短促，但因很難及早確認診斷，只好從靜脈血栓觀察起，因為急性肺栓塞大部份是來自下肢深層靜脈血栓。

深層靜脈血栓的表徵是，當腳出現紅腫、熱、疼痛、紫黑，即使把腳抬起或放下，整隻腳都是紅紅腫腫的；如果腳下垂時外觀紅腫，把腳抬起時就恢復正常膚色，不再呈現紅腫，那這就是動脈缺血。

邱冠明說，靜脈血栓跟動脈缺血的症狀有些類似，當出現以上症狀時，不妨練習摸腳的脈搏（一條在腳背上，稱為足背動脈，一條是後脛動脈），足背動脈比較好摸到，只要摸到脈音，就可排除動脈疾病，不必擔心缺血，但有可能是靜脈血栓。足背動脈位於足背，大拇趾與第二個腳趾中間往足背方向觸摸，大約四個指頭的距離。

邱冠明提醒，不論靜脈血栓或動脈缺血，第一時間都不應該熱敷，會促進組織代謝，增加耗氧量。

至於冰敷，邱冠明認為可以幫助周邊血管收縮，讓熱的感覺下降，也可減緩發炎現象，但不會改變血栓的事實，反而會因為冰敷後自我感覺良好而延誤就醫。

第一時間，建議找心臟血管科（心臟內科或外科都可）就診，先進行理學檢查，如果情況不嚴重，經過適當走動、腳部運動之後，症狀會慢慢消除。當醫生高度懷疑可能有血栓，通常會進行：

抽血檢查，測D-Dimer（可測出血栓溶解的代謝物）
血管超音波
電腦斷層（肺栓塞的標準檢查）

治療方面，主要給予抗凝血劑，遵照醫囑服用至少三～六個月，復發率僅2％，如果沒有持續或良好的控制，三個月之內再復發的機率高達47％。

六、肺栓塞如何預防？

為了避免深層靜脈血栓甚而引發致命的肺栓塞，建議不要久坐、站立，展開長途旅行時記得穿寬鬆衣物、多喝水、補充水分、多走動，高危險群則建議穿彈性襪。

尤其孕婦，得到靜脈栓塞的機率較高，從解剖學來說，產婦內的胎兒剛好坐在兩隻腿回流的靜脈上，胎兒重量在骨盆上，影響靜脈回流。

如果因為疾病或手術必須長期臥床者，建議可詢問醫院有沒有「氣動式襪具（pneumatic boots）」，透過間歇性充氣，擠壓靜脈，可幫助靜脈回流，這種治療介入性的預防工具在國外早已是常規做法，「20年前我在美國見習時，就已經是常規輔助做法，」邱冠明說。在台灣，住院病人如果想要使用，仍得自費。

有些人為了預防下肢靜脈栓塞，上飛機前服用阿斯匹靈，因為有研究指稱，能預防靜脈栓塞。邱冠明認為，目前為止研究的代表性不夠，還不足以成為準則，如果要針對靜脈栓塞做預防，應該使用抗凝血劑。因為抗凝血劑作用在凝血因子，預防靜脈栓塞效果較明顯，至於阿斯匹靈，作用在抗血小板，主要角色在預防動脈栓塞。

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